癌症是生育年龄妇女重要死因之一。然而，它很少发生于妊娠期。Smith等报道了在1992年至1997年间产科分娩的3,168,911妇女中，2247被确诊为原发性恶性肿瘤，发生率0.71/1000单胎妇女，大部分病例（53.3%）在产后一年内确诊。最常见与产科有关的原发恶性肿瘤是乳腺癌（0.13/1000），其次为甲状腺癌（0.12/1000），第三位是子宫颈癌（0.08/1000）1。子宫颈癌是妊娠期最常见的妇科恶性肿瘤。子宫颈癌合并妊娠是指妊娠期间或产后半年内发现的子宫颈癌，但是，有些学者主张在产后一年或两年内发现的子宫颈癌 均属于本病的范畴。由于它同时涉及到母亲和胎儿的预后，如何把握既保证新生儿安全降临，又不影响患者的治疗效果是临床医生很棘手的问题，所以，子宫颈癌合并妊娠较非妊娠期子宫颈癌（至少在产后5年后确诊的子宫颈癌）相比是很难处理的。加强妊娠期子宫颈异常病变的筛选工作和孕产妇健康保健意识，以获得最早的疾病诊断及最佳的治疗效果。现结合近期一些文献对此病的治疗加以讨论。
子宫颈癌合并妊娠的诊断
子宫颈癌合并妊娠主要的临床表现是阴道出血，白带量多或混有血丝或有腥臭味。宫颈内瘤样病变（CIN）通常没有症状。临床上常将妊娠期阴道出血归咎为妊娠期并发症（如流产等）、异常白带简单地视为阴道炎而延迟本病的诊断。所以，所有孕妇在第一次孕期检查时都应进行仔细的盆腔检查及宫颈刮片，如果宫颈刮片显示恶性细胞阳性，则行阴道镜检查或阴道镜下活检。Economos等2报道612例妊娠期异常子宫颈细胞学改变者采用阴道镜检查及阴道镜下活检以评估其安全性及准确性。2例在妊娠中期行诊断性锥切，不行子宫颈内膜活检, 在孕20周全部行移行带区阴道镜检查，449例（73%）进行活检， 91例（15%）因阴道镜检查正常和72例（12%）为CINI或CINII未行活检。 39例（6%）失访。阴道镜检查与阴道镜下活检诊断符合率95%，后者与最后的病理学诊断结果符合率为95%。当妊娠期有足够的浸润性子宫颈癌细胞学证据而阴道镜检查又不充分时可考虑诊断性锥切，但在妊娠期前3个月，宫颈锥切引起流产发生率达33% 3，4，而在阴道镜下锥切可以降低其危险5。Paraiso等6曾对352例妊娠期宫颈癌病人进行随机对照研究，显示细胞刷—刮板技术能获得足够的宫颈内膜涂片，较棉拭子—刮片有明显高的阳性率（95%对69.7%，P<0.0001），并发症发生率（如阴道出血、自然流产）无统计学意义（6.5%对3.8%，P=0.54）。
子宫颈癌合并妊娠的处理
子宫颈癌合并妊娠的治疗应根据其临床分期、疾病诊断时期（妊娠早期、中期、晚期和产后）区别对待。Jones等7报道161例浸润性子宫颈癌合并妊娠一项研究。对在1984年确诊的78例病人进行长期研究，1990年的83例则行短期研究。平均年龄31.8岁，临床分期为：IA（29%）、IB（54%）、IIA（6%）、IIB（4%）、IIIA（0%）、IIIB（3%）、IV（4%）。在妊娠前3个月确诊者31%，妊娠中期确诊者34%，妊娠后3 个月确诊者35%。86例行单纯手术治疗，30例单纯放疗，45例联合治疗。1984年确诊的病人5年生存率为82%，其中妊娠早期确诊者5年生存率94.6%，妊娠中期确诊者76.9%，妊娠晚期者68.9%。比较这两组的病人，1990年采用外科治疗者多（69% vs. 42%）,而且肿瘤直径≥4cm百分率高（43% vs. 26%）以及临床分期IIB-IVB比例高（15% vs. 6.7%）。说明手术治疗在年轻患者为主体的子宫颈癌合并妊娠的综合治疗中有上升趋势。
1、妊娠期宫颈内瘤样病变（CIN）的治疗
由于妊娠期内分泌改变，阴道和宫颈上皮角化的趋势，子宫颈移行带区的基底细胞出现的不典型增生可类似原位癌，造成诊断上的假阳性，产后能恢复正常。妊娠期宫颈刮片异常率可达10%—15%。如果活检确诊，并排除子宫颈浸润性癌的可能，患者可继续妊娠，妊娠期间每隔4—6周做一次细胞学检查，产后6—8周做细胞学检查或活检，如果仍然为原位癌，则按原位癌处理。原则上应行全子宫切除，但对有手术禁忌症、或病人及家属有强烈的生育欲望而要求保留生育功能者，可考虑行冷冻、激光、宫颈电环切除术或锥型切除术，并进行严密的定期随访。Yost等8报道153例妊娠期CIN产后消退情况，包括 82例CIN II和71例CIN III，产后消退率CIN II和CIN III分别为68%和70%。7%的CIN II在产后评价中进展为CIN III；25%的CIN II 和30%的CIN III无变化，无CIN病变发展为浸润性宫颈癌。此研究还显示阴道分娩（130例）产后消退率与剖宫产分娩（17例）无差异。
2、微小浸润癌的处理
许多文献证明对宫颈癌IA期患者，推迟决定性的治疗至胎儿肺成熟是安全的3，9，10。如果间质浸润小于3mm，无淋巴血管浸润，则在产后6周行阴式子宫切除术；如果间质浸润3—5mm，并伴有淋巴管浸润者，也可随访至足月，分娩方式为剖宫产术，同时行改良式根治性子宫切除术11。
3、早期浸润癌的处理
间质浸润>5mm时，应视为真正的浸润性子宫颈癌。治疗方法依赖于孕龄和患者的愿望。随着医疗技术水平的不断完善，现代新生儿医疗、护理技术对孕28周分娩的新生儿能够提供75%的生存率，孕龄为32周的可达90%。羊膜腔穿刺术可检测胎儿肺成熟度，当胎儿肺成熟时应立即给予治疗。Duggan等12回顾性分析27例浸润性宫颈癌均在妊娠期诊断或治疗。大部分患者为I期病变，主要的组织学类型为鳞癌，其次为鳞腺癌和腺癌，8例IA或IB期患者推迟治疗至最佳的胎儿效果，诊断—治疗间隔平均为144天（53—212天），选择立即治疗的19例平均诊断—治疗间隔17天（2—42天），得到了一致的胎儿效果。立即治疗组中9例胎死宫内和2例新生儿死亡。8例推迟治疗的病人平均随访23月均无病生存。作者认为I期子宫颈癌合并妊娠，谨慎推迟治疗以获得胎儿成熟是一种合理的选择。Sivanesaratnam等13建议IB、IIA期患者应以手术治疗为主，因为孕妇为年轻患者，手术治疗可以保留卵巢功能，避免放疗引起阴道狭窄和性交困难。对IB期病灶>2cm、IIA期病变明显浸润阴道穹隆部者，选择低剂量放疗后手术治疗，术前给予半量照射，可行腔内镭疗2 次，宫腔内剂量1500mgh，穹隆量2000mgh；或后装放疗2—3次，A点剂量35Gy；瘤体巨大者可采用外照射，剂量30—35Gy。放疗结束后2—4周后行根治性或改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。
3、晚期浸润癌的治疗
IIB—IV期患者，如果在妊娠前3个月确诊，应首先采用外照射以期待照射剂量达到40Gy前自然流产，子宫复旧后行腔内照射，未流产者行清宫术。在妊娠中期或末期，原则上不管胎儿有无存活能力，都应行古典式剖宫产终止妊娠，并争取产后10天内体外照射，待子宫完全复旧后加腔内放疗，必要时行腹主动脉区照射和组织间插植治疗。各种方法的适应症及剂量同非妊娠子宫颈癌患者。Tenari等14报道2例局部晚期子宫颈癌合并中期妊娠强烈要求继续妊娠者，采用新辅助化疗至胎儿成熟，结果患者对化疗耐受性好，获得了奇迹般的肿瘤缩小，剖宫产术同时行根治性子宫切除术，获得了满意的新生儿效果，1例在术后5个月复发，另
1例已无病生存2 年。
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预后
子宫颈癌合并妊娠报道资料不多，其预后说法不一。总体来说，和非妊娠期子宫颈癌相比，由于宫颈癌合并妊娠I期病例相对增加（Jones等7报道I期占83%），其总体生存率略高于前者。妊娠期宫颈癌发现越晚，预后越差，产后诊断的宫颈癌有更晚的临床分期的趋势，生存率相应下降。至于分娩方式对其疗效的影响，目前尚有不同的看法，一般认为I期宫颈癌合并妊娠患者，阴道分娩与剖宫产5年生存率没有差异15（见表），但有些学者发现，III期和IV期患者阴道分娩5年生存率较剖宫产5
年生存率高，但无统计学差异。Hacker等16回顾性分析IB期、II期子宫颈癌合并妊娠患者，剖宫产5年生存率为56%，阴道分娩者30%，流产或引产者5年生存率69%，III、IV期阴道分娩及剖宫产5年生存率分别为31.7%和11.1%。Van
der Vange等17报道一组临床研究评估子宫颈癌合并妊娠的预后，44例中23例于妊娠期确诊，21例于产后６个月内确诊；39例为早期疾病（８例IA、25例IB和６例IIＡ），５例为晚期（４例IIB和IIIB），并设44例在年龄、临床分期、组织类型、治疗方法和治疗时间相匹配的病例为对照组。５年生存率研究组和对照组分别为８０％或８２％，无统计学差异；妊娠期和产后确诊者生存率无统计学差异；此外，分娩方式对生存率无影响。作者认为：采用标准的治疗方法，早期妊娠期与非妊娠期子宫颈癌预后相似，晚期病例少尚未得出结论。但Sood等18报道一项妊娠后不久诊断为宫颈癌的预后及分娩方式对预后的影响研究结果，显示阴道分娩是复发最有意义的预测因素，其次是高的临床分期；产后期间确诊的宫颈癌病人的生存率明显低于妊娠期确诊者，尤其是阴道分娩者。有些学者发现，经阴道分娩不久诊断为浸润性宫颈癌病例中的２％在其会阴侧切部位有复发的风险，复发时间大部分在术后12周内，目前至少有13例报道证明了这个异常方式的复发19、20、21。所以，对宫颈癌合并妊娠经阴道分娩者，术前应行会阴侧切部位阴道镜检查或随机活检，以排除隐匿性种植，术后密切随访。
表 宫颈癌合并妊娠剖宫产与阴道分娩5年生存率 作者 分期 剖宫产 阴道分娩 例数 生存率（%） 例数 生存率（%） Rich
Barber, Bruschwig Mikuta Waldrop, Palmer Bosch, Marcial Creaman
Lee Hacker I—IV I—IV I—IV I II—IV I II—IV I II I II IB—II III—IV
6/14 4/4 4/5 6/8 3/26 1/2 0/4 8/9 2/4 11/12 2/5 — — 42.8 100.0
90.0 75.0 10.0 50.0 0.0 88.8 50.0 90.5 27.0 56.0 37.7 27/61 10/28
5/11 33/47 14/101 5/11 7/23 13/15 9/14 10/11 1/4 — — 44.0 35.7
45.4 70.2 40.5 45.4 30.4 86.6 64.3 89.5 43.0 30.0 11.1 总之，现有的研究资料提示，子宫颈癌合并妊娠的处理应依其临床分期、疾病诊断时间及患者的愿望综合考虑。包括原位癌在内的CIN病变，无论在任何妊娠阶段，均可观察至足月，产后给予较为保守的治疗方法（冷冻、激光或宫颈电环切除术）或子宫切除术；IA期病例也可随访至足月，分娩方式及对宫颈癌的处理应视间质浸润深度及有无淋巴血管浸润而定。IIA以前的早期子宫颈浸润性宫颈癌，谨慎推迟治疗以获得胎儿成熟是一种合理的选择，治疗方式以外科手术为主，对病灶大的IB期明显浸润的IIA期病例，可先给予低剂量阴道内照射和盆腔外照射行根治性或改良式根治性子宫切除术；晚期病例，原则上不论孕龄长短、胎儿是否成熟，确诊后应立即终止妊娠，给予放疗。大多数学者主张子宫颈癌合并妊娠者以剖宫产术为宜，但与阴道分娩比较，生存率未显示出其优越性。文中涉及到的文献大多是回顾性的，有一定的局限性。
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